一、合同编号：GS-KCHT-2025-750403
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GSXM[2025]02234
四、项目名称：重点慢性病排查起底登记表等一批公卫印刷品
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
******有限责任公司
地址：甘肃省天水市清水县中兴接89号
联系方式：******
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 重点慢性病排查起底登记表 | 5,000(张) | ￥0.22 | ￥1,100.00 | 80g双胶纸 |
| 2 | 慢性阻塞肺疾病自我筛查问卷 | 4,000(张) | ￥0.20 | ￥800.00 | 80g双胶纸 |
| 3 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 5,000(张) | ￥0.20 | ￥1,000.00 | 80g双胶纸 |
| 4 | 12种慢病大排查大起底户籍人口筛查台账 | 1,000(张) | ￥0.20 | ￥200.00 | 80g双胶纸 |
| 5 | 公卫资料汇编 | 160(张) | ￥1.00 | ￥160.00 | 80g双胶纸 |
| 6 | 居民肺结核筛查体检表 | 500(张) | ￥0.20 | ￥100.00 | 80g双胶纸 |
| 7 | 高血压随访表 | 4,500(张) | ￥0.20 | ￥900.00 | 80g双胶纸 |
| 8 | 糖尿病随访表 | 850(张) | ￥0.20 | ￥170.00 | 80g双胶纸 |
| 9 | 严重精神障碍随访表 | 270(台) | ￥0.20 | ￥54.00 | 80g双胶纸 |
| 10 | 慢阻肺随访表 | 100(张) | ￥0.20 | ￥20.00 | 80g双胶纸 |
| 11 | 体检表（一） | 1,500(张) | ￥0.20 | ￥300.00 | 80g双胶纸 |
| 12 | 体检表（二） | 1,500(张) | ￥0.20 | ￥300.00 | 80g双胶纸 |
| 13 | 体检表（三） | 1,500(张) | ￥0.20 | ￥300.00 | 80g双胶纸 |
| 14 | 体检表（四） | 1,500(张) | ￥0.20 | ￥300.00 | 80g双胶纸 |
| 15 | 老年人中医药健康管理服务记录表表一 | 2,150(张) | ￥0.20 | ￥430.00 | 80g双胶纸 |
| 16 | 老年人中医药健康管理服务记录表表二 | 2,150(张) | ￥0.20 | ￥430.00 | 80g双胶纸 |
| 17 | 老年人中医药健康管理服务记录表表三 | 2,150(张) | ￥0.20 | ￥430.00 | 80g双胶纸 |
| 18 | 老年人生活自理能力评估表 | 2,150(张) | ￥0.20 | ￥430.00 | 80g双胶纸 |
| 19 | 孕产妇儿童档案袋 | 50(个) | ￥1.50 | ￥75.00 | 4K 120g牛皮纸 |
| 20 | 重点慢性病排查起底登记表 | 5,500(张) | ￥0.20 | ￥1,100.00 | 80g双胶纸 |
| 21 | 慢性阻塞肺疾病自我筛查问卷 | 4,000(张) | ￥0.20 | ￥800.00 | 80g双胶纸 |
| 22 | 重点人群档案盒 | 224(个) | ￥4.50 | ￥1,008.00 | A4、157g铜板纸 |
合同金额： 10,407.00元，大写(人民币)：壹万零肆佰零柒元整
履约期限：2025年12月04日至2025年12月11日
******卫生院
采购方式：框架协议采购
七、合同签订日期
2025年12月04日
八、合同公告日期
2025年12月04日
九、其他补充事宜
合同附件：
******卫生院
2025年12月04日
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